Proposta – Automóvel

SEGURADO

Nome:
E-mail:
CEP:
Data Nascimento:
Estado Civil:---SolteiroCasadoUnião EstávelSeparado/DivorciadoViuvo
CPF:
Empresa Conveniada:---empresa1empresa2empresa3empresa4empresa5
Telefone Residencial:
Telefone Comercial:
Telefone Celular:

Possui Filhos ou enteados com idade até 17 anos?

NaoSim
Possui relacionamento com alguma instituição bancaria?

NaoSim Qual?

PROPRIETARIO DO VEICULO

Relação entre o segurado e o proprietário do veiculo.O mesmoO conjugePai/mae - Filho ou enteadoEmpresa- Empregado/Diretor/Sociooperacao de leasing ou locadoraOutros

Nome:
CPF:
Data Nascimento:

Estado Civil :---SolteiroCasadoUnião EstávelSeparado/DivorciadoViuvo

DADOS DO SEGURO

Tipo de seguro:---novoRenovacao Master BrasilRenovacao outra Corretora
Vigência do seguro: a
Seguradora Atual: ---AlfaAllianzAzulBerkleyBradescoCescebrasilChubbGenerali BrasilHDIItaúLibertyMapfreMaritmaMetLifePorto SeguroSulAméricaTokio MarineUBF Brasileira RuralZurich

Classe de bônus atual: bônus00bônus01bônus02bônus03bônus04bônus05bônus06bônus07bônus08bônus09bônus10

Quantidade de Sinistros ocorridos na apólice atual? 01234 ou+

DADOS DO VEÍCULO

Marca:
Modelo:
Quantidade de portas:
234

Ano de Fabricação: ---20112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980
Ano do Modelo:---20112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980

Carro 0 km?
NaoSim

Combustível: FlexGasolinaAlcoolGasolina e adaptado GNVAlcool e adaptado GNVDieselGas (de Fabrica)
Placa:
Chassi:
Veículo Blindado:
NaoSim
Possui Kit-Gás?
NaoSim

QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DE RISCO

Relaçao entre o Segurado e o Condutor do veículo:O mesmoO conjugePai/mae - Filho ou enteadoEmpresa- Empregado/Diretor/Sociooperacao de leasing ou locadoraOutros

Nome do condutor principal:
CPF:
Estado Civil:---SolteiroCasadoUnião EstávelSeparado/DivorciadoViuvo
Número da CNH:
Profissão:
Tempo de habilitação (em anos):
Tipo de residência do principal condutor:

O condutor principal reside com pessoas com idade entre 17 e 26 anos? (marque mais de uma opção se necessário)

Masculino de 17 anosFeminino de 17 anosMasculino de 18 a 24 anosFeminino de 18 a 24 anosMasculino de 25 anosFeminino de 25 anosMasculino de 26 anosFeminino de 26 anosNão tem residentes nessa faixa etária

Alguns dos residentes relacionados na questão anterior conduzem o veículo?(marque mais de uma opção se necessário)

Sim, de 17 anosSim, de 25 anosSim, entre 18 e 24 anosSim, de 26 anosTem residentes nesta faixa etária, mas nenhum conduz o veículoNão tem residentes nesta faixa etária

Quer cobertura para condutores(residentes ou não residentes) entre 18 e 26 anos?
NaoSim

Veículo pernoita em garagem ou estacionamento fechado?

NaoSimCEP pernoite:

Guarda veículo em garagem no trabalho?
NaoSim

Guarda o veículo em garagem no colégio/faculdade/pós-graduação?
NaoSim

Há mais de um veículo na residência do Segurado?
NaoSim

Quantos quilômetros o veículo circula por mês?

O veículo é utilizado 2 ou mais dias da semana para prestação de serviço e/ou visitar clientes / fornecedores?
NaoSim

Nos últimos 24 meses, o principal condutor foi vítima de roubo ou furto de veículos próprios ou de terceiros em quantas oportunidades? 0123 ou+

Quantos quilômetros o veículo circula por mês?

O veículo é utilizado 2 ou mais dias da semana para prestação de serviço e/ou visitar clientes / fornecedores?
NaoSim

Nos últimos 24 meses, o principal condutor foi vítima de roubo ou furto de veículos próprios ou de terceiros em quantas oportunidades? 0123 ou+

OBSERVAÇÕES

Anexe aqui sua apólice de seguro